ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Riwayat keperawatan Identifikasi awitan gejala akut : nyeri akut, pembangkakan, eritma, demam atau keluarnya pus dari sinus disertai nyeri, pembengkakan dan demam. Kaji faktor resiko : Lansia, DM, terapi kortikosteroid jangka panjang, cedera, infeksi dan riwayat bedah ortopedi sebelumnya. Hal-hal yang dikaji meliputi umur, pernah tidaknya trauma, luka terbuka, tindakan operasi khususnya operasi tulang, dan terapi radiasi. Faktor-faktor tersebut adalah sumber potensial terjadinya infeksi. Pemeriksaan fisik Area sekitar tulang yang terinfeksi menjadi bengkak dan terasa lembek bila dipalpasi. Bisa juga terdapat eritema atau kemerahan dan panas. Efek sistemik menunjukkan adanya demam biasanya diatas 380, takhikardi, irritable, lemah bengkak, nyeri, maupun eritema. Riwayat psikososial Pasien seringkali merasa ketakutan, khawatir infeksinya tidak dapat sembuh, takut diamputasi. Biasanya pasien dirawat lama di rumah sakit sehingga perawat perlu mengfkaji perubahan-perubahan keh

Pengkajian Gastritis Faktor predisposisi dan presipitasi Faktor predisposisi adalah bahan-bahan kimia, merokok, kafein, steroid, obat analgetik, anti inflamasi, cuka atau lada. Faktor presipitasinya adalah kebiasaan mengkonsumsi alcohol dan rokok, penggunaan obat-obatan, pola makan dan diet yang tidak teratur, serta gaya hidup seperti kurang istirahat. Test dignostik Endoskopi : akan tampak erosi multi yang sebagian biasanya berdarah dan letaknya tersebar. Pemeriksaan Hispatologi : akan tampak kerusakan mukosa karena erosi tidak pernah melewati mukosa muskularis. Pemeriksaan radiology. Pemeriksaan laboratorium. Analisa gaster : untuk mengetahui tingkat sekresi HCL, sekresi HCL menurun pada klien dengan gastritis kronik. Kadar serum vitamin B12 : Nilai normalnya 200-1000 Pg/ml, kadar vitamin B12 yang rendah merupakan anemia megalostatik. Kadar hemagiobi, hematokrit, trombosit, leukosit dan albumin. Gastroscopy. Untuk mengetahui permukaan mukosa (perubahan) mengidentifikas

Pengkajian Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran, status gizi, TB, BB, suhu, TD, nadi, respirasi Pemeriksaan sistemik Kepala (mata, hidung, telinga, gigi & mulut), leher (terdapat perbesaran tyroid atau tidak), tengkuk, dada (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi), genitalia, ekstremitas atas dan bawah. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium (kimia darah, ureum, kreatinin, GDS, analisa urin, darah rutin) Diagnosa Keperawatan yang Muncul Nyeri kronis b.d adanya lesi pada jaringan Hipertermi b.d proses infeksi Cemas b.d proses penyakit Diagnosa Keperawatan 1. : Nyeri kronis b.d adanya lesi pada jaringan Tujuan : Nyeri klien hilang dan kenyamanan terpenuhi Kriteria Hasil : Nyeri klien berkurang Ekspresi wajah klien tidak kesakitan Keluhan klien berkurang Intervensi : Kaji riwayat nyeri dan respon terhadap nyeri Kaji kebutuhan yang dapat mengurangi nyeri dan jelaskan tentang teknik mengurangi nyeri dan penyebab nyeri Ciptakan lingkungan yang nyaman (mengganti alat tenun) Ku

Diagnosa Keperawatan yang Muncul Pola nafas tidak efektif b/d tidak adekuatnya ekspansi paru Gangguan pertukaran gas b/d kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktan Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi b/d imaturitas fungsi termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan Intervensi Diagnosa Keperawatan 1. : Pola nafas tidak efektif b/d tidak adekuatnya ekspansi paru Tujuan Pola nafas yang efektif Kriteria Hasil : Kebutuhan oksigen menurun Nafas spontan, adekuat Tidak sesak Tidak ada retraksi Intervensi Berikan posisi kepala sedikit ekstensi Berikan oksigen dengan metode yang sesuai Observasi irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul pada pasien Stroke Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk) Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara (Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat Diagnosa Keperawatan Stroke Diagnosa Keperawatan 1. : Tujuan Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten. Kriteria hasil : Bunyi nafas vesikuler RR normal Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat Tidak ada sputum Intervensi Auskultasi bunyi nafas Ukur tanda-tanda vital Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain) Lakukan penghisapan lender dan pasang OPA jika kesadaran menurun Bila sudah memungkinkan la

A. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan sekunder terhadap batu ginjal dan spasme otot polos (Engram, 1998). Intervensi Tujuan : Mendemonstrasikan rasa nyeri hilang Kriteria hasil : Tidak ada nyeri, ekspresi wajah rileks, tak ada mengerang dan perilaku melindungi bagian yang nyeri, frekwensi nadi 60-100 kali/menit, frekwensi nafas 12-24 kali/menit Intervensi Kaji dan catat lokasi, intensitas (skala 0-10) dan penyebarannya. Perhatikan tanda-tanda verbal : tekanan darah, nadi, gelisah, merintih. Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan ke staf terhadap perubahan kejadian/karakteristik nyeri. Berikan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan seperti pijatan punggung, lingkungan nyaman, istirahat. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus, bimbingan imajinasi dan aktifitas terapeutik. Dorong/bantu dengan ambulasi sesuai indikasi dan tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 l/hari dalam toleransi jantung. Kolaborasi, berikan obat sesuai indikasi : narkotik antispasmmodik korti

1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang dilakukan yaitu : Mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa data. Data fokus yang berhubungan dengan dispepsia meliputi adanya nyeri perut, rasa pedih di ulu hati, mual kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang, rasa lekas kenyang, perut kembung, rasa panas di dada dan perut, regurgitasi (keluar cairan dari lambung secar tiba-tiba). (Mansjoer A, 2000, Hal. 488). Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit diperut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan lain, perasaan panas di dada daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa keluhan lainnya (Warpadji Sarwono, et all, 1996, hal. 26) 2. Diagnosa Keperawatan Menurut Inayah (2004) bahwa diagnosa keperawatan yang lazim timbul pada klien dengan dispepsia. a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan i

PENGKAJIAN Data Umum Aktivitas atau istirahat Riwayat Pekerjaan Mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan papan matras untuk tidur, penurunanrentang gerak, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasa, atrofi otot gangguan dalam berjalan. Eliminasi Kontipasi, obstipasi, adanya inkontinesia atau retensi urin. Neurosensori Kesemutan, Kekakuan, kelemahan tangan atau kaki, penurunan refleks tendon dalam, nyeri tekan atau abdomen. Pencernaan Bising usus, muntah, nyeri abdomen. Kenyamanan Nyeri seperti ditusuk- tusuk, fleksi pada kaki, keterbatasan mobilisasi. Kaji gaya hidup monoton atau hiperaktif. Pemeriksaan fisik Inspeksi Mengkaji tingkat kesadaran, perhatikan adanya bengkak; ada atau tidak adanya benjolan Palpasi Tugor kulit, palpasi terhadap nyeri dan massa Auskultasi Bising usus, bunyi nafas, bunyijantung Perkusi kembung Pemeriksaanpenunjang Pemeriksaan darah koagulasi Pemeriksaan urine EKG DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan yang muncul pada klien de

PENGKAJIAN Identitas klien Aktifitas / istirahat Lemah, gelisah Sirkulasi Takikardia, berkeringat Eliminasi Perubahan warna urine dan feces, distensi abdomen Makanan / cairan Mual / muntah, nyeri epigastrium Nyeri / kenyamanan Adanya insisi pembedahan Pernafasan Peningkatan frekuensi pernafasan, pernafasan tertekan ditandai oleh nafas pendek, dangkal Laboratorium Antara lain : Hb/Ht, leukosit, trombisit, elektrolit, AGD DIAGNOSA KEPERAWATAN Pola nafas tidak efektif Resiko tinggi kekurangan volume cairan Gangguan integritas kulit

Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pernafasan akibat efek anestesi Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan penekanan saraf tepi akibat insisi Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan akibat insisi. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi luka akibat operasi Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan drainase luka Intervensi Diagnosa Keperawatan 1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi Tujuan : Tidak terjadi gangguan pernafasan Kriteria Hasil : Tidak tersedak, Sekret tidak menumpuk di jalan nafas dan tidak ditemukan tanda cyanosis Intervensi : Kaji pola nafas klien. Kaji perubahan tanda vital secara drastis. Kaji adanya syanosis. Bersihkan sekret dijalan nafas. Ciptakan lingkungan yang nyaman. 2.Pola nafas tidak efektif berhubu

Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul pada pasien Appendicitis Nyeri berhubungan dengan luka insisi pada abdomen kuadran kanan bawah post operasi appenditomi. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pembatasan gerak skunder terhadap nyeri. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasive appendiktomi. Resiko kekurangan volume cairan sehubungan dengan pembatasan pemasukan cairan secara oral. Diagnosa Keperawatan pada Appendicitis 1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi pada daerah mesial abdomen post operasi appendiktomi Tujuan Nyeri berkurang / hilang dengan Kriteria Hasil : Tampak rilek dan dapat tidur dengan tepat. Intervensi Kaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat. Pertahankan istirahat dengan posisi semi powler. Dorong ambulasi dini. Berikan aktivitas hiburan. Kolborasi tim dokter dalam pemberian analgetika. Rasional Berguna dalam pengawasan dan keefesien obat, kemajuan penyembuhan,perubahan dan karak

PENGKAJIAN Hemorrhoids Identitas pasien Keluhan utama Pasien datang dengan keluhan perdarahan terus menerus saat BAB. Ada benjolan pada anus atau nyeri pada saat defikasi. Riwayat penyakit Riwayat penyakit sekarang Pasien di temukan pada beberapa minggu hanya ada benjolan yang keluar dan beberapa hari setelah BAB ada darah yang keluar menetes. Riwayat penyakit dahulu Apakah pernah menderita penyakit hemoroid sebelumnya, sembuh / terulang kembali. Pada pasien dengan hemoroid bila tidak di lakukan pembedahan akan kembali RPD, bisa juga di hubungkan dengan penyakit lain seperti sirosis hepatis. Riwayat penyakit keluarga Apakah ada anggota keluaga yang menderita penyakit tersebut Riwayat sosial Perlu ditanya penyakit yang bersangkutan. PEMERIKSAAN FISIK Pasien di baringkan dengan posisi menungging dengan kedua kaki di tekuk dan menempel pada tempat tidur. Insfeksi Pada insfeksi lihat apakah ada benjolan sekitar anus Apakah ada benjolan tersebut terlihat pada saat

Rencana Keperawatan Pneumonia 1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Infeksi Paru Karakteristik : Batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis. Tujuan : Anak akan mengalami pola nafas efektif yang ditandai dengan : - Suara nafas paru bersih dan sama pada kedua sisi - Suhu tubuh dalam batas 36,5 – 37,2OC - Laju nafas dalam rentang normal - Tidak terdapat batuk, cyanosis, haluaran hidung, retraksi dan diaporesis Intervensi Lakukan pengkajian tiap 4 jam terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan napas. R : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan. Lakukan Phisioterapi dada secara terjadwal R : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi Berikan Oksigen lembab, kaji keefektifan terapi R : Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai order, kaji keefektifan dan ef

A. Pengkajian Pengkajian difokusakan padfa masalah yang mendesak seperti jalan nafas dan sirkulasi yang mengancam jiwa,adanya gangguan asam basa,keadaan status jantung,status kesadran. Riwayat kesadaran : riwayat keracunan,bahan racun yang digunakan,berapa lama diketahui setelah keracunan,ada masalah lain sebagi pencetus keracunan dan sindroma toksis yang ditimbulkan dan kapan terjadinya. B. Masalah keperawatan. Yang mungkin timbul adalah : Tidak efektifnya pola nafas Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh. Gangguan kesadaran Tidak efektifnya koping individu. C. Intervensi. Pertolongan pertama yang dilakukan meliputi : tindakan umum yang bertujuan untuk keselamatan hidup,mencegah penyerapan dan penawar racun ( antidotum ) yan meliputi resusitasi, : Air way, breathing, circulasi eliminasi untuk menghambat absorsi melalui pencernaaan dengan cara kumbah lambung,emesis, ata katarsis dan kerammas rambut. Berikan anti dotum sesuai advis dokter minimal 2 x 24 jam yaitu pemberian SA. Perawa

Pengkajian Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data,analisa data dan penentuan masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi, observasi, psikal assessment. Pengkajian data menurut Cyndi Smith Greenberg, 1992 adalah : Identitas klien. Riwayat keperawatan. Awalan serangan : Awalnya anak cengeng,gelisah,suhu tubuh meningkat,anoreksia kemudian timbul diare. Keluhan utama : Faeces semakin cair,muntah,bila kehilangan banyak air dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi,berat badan menurun. Pada bayi ubun-ubun besar cekung,tonus dan turgor kulit berkurang,selaput lendir mulut dan bibir kering,frekwensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer. Riwayat kesehatan masa lalu. Riwayat penyakit yang diderita,riwayat pemberian imunisasi. Riwayat psikososial keluarga. Dirawat akan menjadi stressor bagi anak itu sendiri maupun bagi keluarga,kecemasan meningkat jika orang tua tidak mengetahui prosedur dan pengobatan anak,setelah menyadari penyakit anaknya,mereka akan bereak