Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul pada pasien Stroke
Diagnosa Keperawatan Stroke
Diagnosa Keperawatan 1. :
Tujuan
Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten.
Kriteria hasil :
Intervensi
Diagnosa Keperawatan 2. :
Tujuan
Perfusi serebral membaik
Kriteria hasil :
Intervensi
Diagnosa 3. :
Tujuan
Pasien mendemonstrasikan mobilisasi aktif
Kriteria hasil :
Intervensi
Diagnosa 4. :
Tujuan
Komunikasi dapat berjalan dengan baik
Kriteria hasil :
Intervensi
Diagnosa 5. :
Tujuan
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :
Intervensi
- Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk)
- Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral
- Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese
- Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara
- (Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat
Diagnosa Keperawatan Stroke
Diagnosa Keperawatan 1. :
Tujuan
Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten.
Kriteria hasil :
- Bunyi nafas vesikuler
- RR normal
- Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat
- Tidak ada sputum
Intervensi
- Auskultasi bunyi nafas
- Ukur tanda-tanda vital
- Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain)
- Lakukan penghisapan lender dan pasang OPA jika kesadaran menurun
- Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan
- latihan nafas dalam
- Kolaborasi :
- Pemberian ogsigen
- Laboratorium: Analisa gas darah, darah lengkap dll
- Pemberian obat sesuai kebutuhan.
Diagnosa Keperawatan 2. :
Tujuan
Perfusi serebral membaik
Kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat)
- fungsi kognitif, memori dan motorik membaik
- TIK normal
- Tanda-tanda vital stabil
- Tidak ada tanda perburukan neurologis
Intervensi
- Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa respon pupil dll.
- Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien)
- Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam
- Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat
- Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb
- Pertahankan ligkungan yang nyaman
- Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular
- Kolaborasi:
- Beri ogsigen sesuai indikasi
- Laboratorium: AGD, gula darah dll
- Penberian terapi sesuai advis
- CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring
Diagnosa 3. :
Tujuan
Pasien mendemonstrasikan mobilisasi aktif
Kriteria hasil :
- tidak ada kontraktur atau foot drop
- kontraksi otot membaik
- mobilisasi bertahap
Intervensi
- Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
- Pantau kekuatan otot
- Rubah posisi tiap 2 jan
- Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah
- Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil
- Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien
- Kolaborasi :
- Fisioterapi
Diagnosa 4. :
Tujuan
Komunikasi dapat berjalan dengan baik
Kriteria hasil :
- Klien dapat mengekspresikan perasaan
- Memahami maksud dan pembicaraan orang lain
- Pembicaraan pasien dapat dipahami
Intervensi
- Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari memberi isyarat non verbal
- Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang
- dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara
- Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara
- Latih otot bicara secara optimal
- Libatkan keluarga dalam melatih
- komunikasi verbal pada pasien
- Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.
Diagnosa 5. :
Tujuan
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Berat badan dalam batas normal
- Conjungtiva ananemis
- Tonus otot baik
- Lab: albumin, Hb, BUN dalam batas normal.
Intervensi
- Kaji factor penyebab yang mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum
- Hitung kebutuhan nutrisi perhari
- Observasi tanda-tanda vital
- Catat intake makanan
- Timbang berat badan secara berkala
- Beri latihan menelan
- Beri makan via NGT
- Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb, Albumin, BUN), pemasangan NGT, konsul ahli gizi.
Comments